Аортокоронарное шунтирование впервые провели с помощью сосудистых катетеров. Оно понадобилось для профилактики осложнений протезирования аортального клапана

Американские врачи успешно провели первое в мире аортокоронарное шунтирование чрескожным доступом по бедренным сосудам без разрезов грудной клетки. Вмешательство провели пациенту в тяжелом общем состоянии, чтобы избежать перекрытия устья левой коронарной артерии при замене протеза аортального клапана, в которой он нуждался. Отчет об операции опубликован в журнале Circulation: Cardiovascular Interventions.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении сосудистых протезов (шунтов) между восходящей аортой и коронарными артериями. Для этого требуется провести вскрытие грудной клетки (торакотомию) и операцию на открытом сердце с применением искусственного кровообращения или без него. В редких случаях при тяжелом состоянии пациента вмешательство проводят эндоскопически через небольшие разрезы в межреберных промежутках. Чаще всего АКШ проводят, чтобы восстановить кровообращение в пораженных тяжелым атеросклерозом коронарных артериях при ишемической болезни сердца. Другим показанием может быть профилактика обструкции (перекрытия) устьев коронарных артерий (мест их отхождения от синусов аорты) при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVR/TAVI). Высокий риск этого тяжелого, часто летального осложнения возникает при сильной кальцификации створок клапана или узком корне аорты с низко расположенными устьями коронарных артерий.

К Адаму Гринбауму (Adam Greenbaum) из Больницы Университета Эмори с коллегами поступил 67-летний мужчина с биопротезами аортального и митрального клапанов. Из-за тяжелой дегенерации и стеноза аортального протеза (максимальная скорость кровотока 4,6 при норме 2–3 метра в секунду, градиент давления 51 при норме 0–20 миллиметров ртутного столба, площадь 0,8 при норме 3–4 квадратных сантиметра) у него развилась декомпенсированная сердечная недостаточность. Пациент страдал множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями: терминальной почечной недостаточностью с нахождением на гемодиализе, неинвалидизирующими последствиями инсульта, неишемической кардиомиопатией (фракция выброса 20 при норме 55–70 процентов) и болезнью периферических артерий с недавней ампутацией правой ноги и критической ишемией левой. Из-за этого повторная хирургическая замена клапана была ему противопоказана, единственной опцией оставалась TAVR.

При компьютерной томографии врачи определили, что каркас биопротеза пациента заканчивается выше стентированного устья левой коронарной артерии и синотубулярного соединения (перехода синусов аорты в ее восходящую часть), а створки сильно кальцинированы. При моделировании с транскатетерным клапаном был установлен чрезвычайно высокий риск обструкции устья левой (но не правой) коронарной артерии при невозможности проведения стандартных профилактических вмешательств, таких как модификация створок клапана или стентирование. В отсутствие других опций несмотря на высокий риск было решено воспользоваться экспериментальной методикой АКШ VECTOR (ventriculo-coronary transcatheter outward navigation and reentry, транскатетерная наружная навигация с повторным входом из желудочково-коронарного доступа), ранее разработанной Гринбаумом и Василисом Баблиаросом (Vasilis Babliaros) и успешно испытанной на свиньях. После детальных консультаций о методике и рисках пациент дал информированное согласие.

Интервенционное вмешательство проводили под общей анестезией с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Через бедренную артерию в аорту ввели проводник и два направляющих катетера. Еще один катетер и многолопастную ловушку провели через вены и правое предсердие в правый желудочек сердца. Из аорты через ствол и одну из мелких ветвей левой коронарной артерии антероградно провели перфоратор, с помощью которого ввели в правый желудочек проводник. Там его захватили ловушкой и вывели через вены наружу. Это позволило ретроградно доставлять в коронарную артерию достаточно крупные внутрисосудистые устройства.

С помощью баллонного катетера Stingray, вводимого между оболочками сосудистой стенки, врачи вывели проводник в перикард, сформировав дистальное отверстие для шунта. В свою очередь, в оптимальном участке аорты выше положения будущего протеза клапана проделали проксимальное отверстие шунта (новое устье левой коронарной артерии) и вывели через него в перикард направляющий катетер, в который ввели проводник из дистального отверстия. С помощью этого проводника аорту и ствол левой коронарной артерии соединили синтетическим стент-графтом и закрепили его в обоих сосудах стентами с лекарственным покрытием.

Подтвердив ангиографически нормальный кровоток в шунте и нисходящей и огибающей ветвях левой коронарной артерии, врачи извлекли оборудование для VECTOR, после чего успешно провели TAVR, в результате которой естественное устье левой коронарной артерии было перекрыто. По завершении установки протеза клапана пациента отключили от мембранной оксигенации и искусственной вентиляции легких, завершив вмешательство. Его общая продолжительность составила 8 часов 40 минут. Компьютерная томография на следующий день подтвердила нормальное функционирование шунта. На момент подготовки статьи — или через полгода после вмешательства — пациент находился на постоянном приеме антикоагулянта и антиагреганта для профилактики тромбообразования и чувствовал себя удовлетворительно.

Проведенные ранее международные клинические испытания показали, что у женщин TAVR сопряжена с меньшей частотой осложнений, чем хирургическое протезирование аортального клапана. А до этого сотрудники Бостонской детской больницы разработали и успешно испытали на свиньях автономный роботизированный тактильный катетер, способный ориентироваться в камерах сердца и находить клапаны, а после этого передавать управление врачу.

Источник